……………………………………….. …………………...

imię i nazwisko osoby udzielającej pełnomocnictwa data

………………………………………..

adres zameldowania

………………………………………..

nr PESEL

………………………………………..

nr dowodu osobistego

PEŁNOMOCNICTWO

Udzielam pełnomocnictwa Pani/Panu .................................................................…

imię i nazwisko

stopień pokrewieństwa ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………...

adres zameldowania

…………………………………………………………………………………………...

nr PESEL, nr dowodu osobistego

do ……………………………………………………………………………………...

cel pełnomocnictwa

dane pojazdu: …………………………………………………………………………..

marka, typ

nr identyfikacyjny VIN/nr nadwozia……………………………………………………

rok produkcji …………………………, nr rejestracyjny ………………………………

…………………………………………………

podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa

podstawa prawna: art. 33 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.

Kodeks postępowania administracyjnego

(tekst jedn. Dz. U. 2018 r., poz. 2096 z późn. zm.)